ࡱ> LNK+>,bjbj².4ШDhШDh\0 0 84M<)jx>d4H(J(J(J(J(J(J($o+%.Vn(QNxxNNn((NRH(NH(T&h'+H&4((0)&{.j{. '{.'NNNNNNNn(n(&jNNN)NNNN{.NNNNNNNNN0 c :ZaBcznik nr 3 do SWZ WYKONAWCA (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP,KRS/CEiDG)  REPREZENTOWANY PRZEZ (imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)  Gmina Po[witne Ul. Akacjowa 4 26-315 Po[witne Regon 590648110 NIP 768-17-35-515 O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy zdnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej zwanej: ustaw Pzp), (dokument skBadany wraz z ofert odrbnie przez wykonawc i podmiot udostpniajcy zasoby) DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do postpowania oudzielenie zamwienia publicznego prowadzonego pod nazw: Sukcesywna dostawa kruszywa w 2022 roku (Znak sprawy: UG.RZI.271.4.2022) o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & *,.@BDFz|  $ & P R t v x z ƽҲ{weeeeeeUh&z h5CJOJQJaJ#h7h6CJOJQJ^JaJh h2@hh2@hCJOJQJaJh7h5CJOJQJaJ h7hCJOJQJ^JaJhkhCJaJh5CJaJhkh5CJaJh5CJOJQJaJh&/OJQJ^Jh[shOJQJ^JhOJQJ^J,.DF| $$1$Ifa$gd> $$Ifa$gd> $$1$Ifa$gd>$a$gd4F  & R v x tk]]QQQ] $$Ifa$gd> $$1$Ifa$gd> $Ifgd>kd$$Ifl0#0   t 0644 lap yt>x z | ~ yk $$1$Ifa$gd> $$1$Ifa$gd>hkd$IfK$L$lOO0644 layt>$$1$Ifa$gd>K$z | ~   ( * , X Z ˻tgZLLLALh&/5OJQJ^JhMPh5OJQJ^JhMPh4FOJQJ^Jh4FhOJQJ^Jh4Fh4FOJQJ^J h7h4FCJPJaJnH tH  h3h4FCJPJaJnH tH h3h4FCJaJh3h4FOJQJ^Jh3h4F5OJQJ\^JhnH tH  h2@hh2@hCJOJQJaJh&z h5CJOJQJaJ h&z h  * , toffTTff$1$7$8$H$^a$gd4F^gd4Fgdkd$$Ifl0#0   t 0644 lap yt>, Z X   p r $ & x JL &dhgdp $dha$gdp $dha$gdjQq gdS3$a$gdw$a$gdgd$a$gd V X   & 8 n p r " $ & t v x 洧ug\QhNhCJaJhw5CJ^JaJhwhw5CJ^JaJhE\qhE\q5CJ^JaJh5OJQJ\^JhOJQJ^JhMPhOJQJ^Jh4F5>*OJQJ^JhMPh5>*OJQJ^Jh4F5OJQJ^Jhj-h4F5\^Jh&/5OJQJ^JhMPh5OJQJ^Jh5OJQJ^J FHJL  x.Ⱦ}obbbXbbbbbbbhpOJQJ^JhphpOJQJ^Jhjh5OJQJ^J,h1bhp5OJQJ^JfHq  *h1bh5OJQJ^JhMPh4FOJQJ^JhMPhOJQJ^JhOJQJ^JhS3OJQJ^Jh w)hCJaJhE\qCJaJhCJaJhS3CJaJh/hCJaJ"&&>&&&&&&&&'<'>'T'V'X'''''((((V(\((()) )")$)&)()*),).)ó||||||ttthpnH tH hpCJOJQJ^JaJ h2]hpCJOJQJ^JaJhpOJQJ^Jhjhp5OJQJ^J *h1bhp5OJQJ^J *hE\q5OJQJ^JhOJQJ^JhEkhOJQJ^JUhphpOJQJ^JhzjOJQJ^J-& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & ............ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane wpowy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione zpeBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentami potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert.      Sukcesywna dostawa kruszywa w 2022 roku Nr postpowania: UG.RZI.271.4.2022 &&&V'X' )")$)&)()*),).)++++++++++$&dPa$gd]gd Q$a$gdE\qgdp $dha$gdpgdpdhgd.))***+++++++++++++++++++,(,*,2,4,6,8,:,<,>,h>h Qh]CJ aJ hS3CJOJQJaJh7sh]CJOJQJaJh]CJOJQJaJhPh]CJOJQJaJhjhUhE\qh>>*nH tH hjQqhp>*nH tH !+6,8,:,<,>,$a$gdE\qgd]$&dPa$gd],1h. A!"#$% $$If!vh#v0 #v:V l  t 06,50 5p yt>t$IfK$L$l!vh#vO:V l065Oyt>$$If!vh#v0 #v:V l  t 06,50 5p yt>x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X  QNormalny1$7$8$H$ OJPJQJ^J_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy L`L  Q Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH TT  Q0Tekst przypisu dolnego ^JmHsHr/r  Q0Tekst przypisu dolnego Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHP& !P  QOdwoBanie przypisu dolnegoH*\^2\  Q0Normalny (Web)1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJ8@B8  Q0NagBwek p#N/QN  Q0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 b4  Q0Stopka p#J/qJ  Q0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 64 [[[[[^z .)>, x , &+>, L# @0(  B S  ? _Hlk77335636 _Hlk77335637 _Hlk77335733 _Hlk77335734 _Hlk77335735 _Hlk77335736 _Hlk77335737 _Hlk77335738 _Hlk77335739 _Hlk77335740 _Hlk77335741 _Hlk77335742   `e XX XY~ XY~ `|IES`kt(f{{C/Z}^`)^`.L^`L. ^ `.Q^Q`.!L^!`L.^`.^`.L^`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(ph-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.{{IES`/Z}kt_Oq_#}AwhYY 7!j-S3N>4F Q`XonjQqE\q\yH?zbSC1bGq+>]X &/pcezj\@XXXXL`` ` ```&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7..{$ CalibriA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qTX*G !0 Kq@P  $P Q2! xxI]i  Marta Ko[ka Marta Ko[ka      Oh+'0p   , 8 DPX`h Marta KokaNormal Marta Koka9Microsoft Office Word@vA@YA^@(~H ՜.+,0 hp|    Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry F +HOData 1Table#.WordDocument.4SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> LNK+>,bjbj².4ШDhШDh\0 0 84M<)jx>d4H(J(J(J(J(J(J($o+%.Vn(QNxxNNn((NRH(NH(T&h'+H&4((0)&{.j{. '{.'NNNNNNNn(n(&jNNN)NNNN{.NNNNNNNNN0 c :ZaBcznik nr 3 do SWZ WYKONAWCA (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP,KRS/CEiDG)  REPREZENTOWANY PRZEZ (imi, nazwisko, stanowisko / podstawa do reprezentacji)  Gmina Po[witne Ul. Akacjowa 4 26-315 Po[witne Regon 590648110 NIP 768-17-35-515 O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy zdnia 11 wrze[nia 2019 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej zwanej: ustaw Pzp), (dokument skBadany wraz z ofert odrbnie przez wykonawc i podmiot udostpniajcy zasoby) DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Przystpujc do postpowania oudzielenie zamwienia publicznego prowadzonego pod nazw: Sukcesywna dostawa kruszywa w 2022 roku (Znak sprawy: UG.RZI.271.4.2022) o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2 i 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & *,.@BDFz|  $ & P R t v x z ƽҲ{weeeeeeUh&z h5CJOJQJaJ#h7h6CJOJQJ^JaJh h2@hh2@hCJOJQJaJh7h5CJOJQJaJ h7hCJOJQJ^JaJhkhCJaJh5CJaJhkh5CJaJh5CJOJQJaJh&/OJQJ^Jh[shOJQJ^JhOJQJ^J,.DF| $$1$Ifa$gd> $$Ifa$gd> $$1$Ifa$gd>$a$gd4F  & R v x tk]]QQQ] $$Ifa$gd> $$1$Ifa$gd> $Ifgd>kd$$Ifl0#0   t 0644 lap yt>x z | ~ yk $$1$Ifa$gd> $$1$Ifa$gd>hkd$IfK$L$lOO0644 layt>$$1$Ifa$gd>K$z | ~   ( * , X Z ˻tgZLLLALh&/5OJQJ^JhMPh5OJQJ^JhMPh4FOJQJ^Jh4FhOJQJ^Jh4Fh4FOJQJ^J h7h4FCJPJaJnH tH  h3h4FCJPJaJnH tH h3h4FCJaJh3h4FOJQJ^Jh3h4F5OJQJ\^JhnH tH  h2@hh2@hCJOJQJaJh&z h5CJOJQJaJ h&z h  * , toffTTff$1$7$8$H$^a$gd4F^gd4Fgdkd$$Ifl0#0   t 0644 lap yt>, Z X   p r $ & x JL &dhgdp $dha$gdp $dha$gdjQq gdS3$a$gdw$a$gdgd$a$gd V X   & 8 n p r " $ & t v x 洧ug\QhNhCJaJhw5CJ^JaJhwhw5CJ^JaJhE\qhE\q5CJ^JaJh5OJQJ\^JhOJQJ^JhMPhOJQJ^Jh4F5>*OJQJ^JhMPh5>*OJQJ^Jh4F5OJQJ^Jhj-h4F5\^Jh&/5OJQJ^JhMPh5OJQJ^Jh5OJQJ^J FHJL  x.Ⱦ}obbbXbbbbbbbhpOJQJ^JhphpOJQJ^Jhjh5OJQJ^J,h1bhp5OJQJ^JfHq  *h1bh5OJQJ^JhMPh4FOJQJ^JhMPhOJQJ^JhOJQJ^JhS3OJQJ^Jh w)hCJaJhE\qCJaJhCJaJhS3CJaJh/hCJaJ"&&>&&&&&&&&'<'>'T'V'X'''''((((V(\((()) )")$)&)()*),).)ó||||||ttthpnH tH hpCJOJQJ^JaJ h2]hpCJOJQJ^JaJhpOJQJ^Jhjhp5OJQJ^J *h1bhp5OJQJ^J *hE\q5OJQJ^JhOJQJ^JhEkhOJQJ^JUhphpOJQJ^JhzjOJQJ^J-& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & ............ OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane wpowy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne zprawd oraz zostaBy przedstawione zpeBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego wbBd przy przedstawianiu informacji. O[wiadczenie musi by opatrzone przez osob lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym lub podpisem osobistym i przekazany Zamawiajcemu wraz z dokumentami potwierdzajcymi prawo do reprezentacji Wykonawcy przez osob podpisujc ofert.      Sukcesywna dostawa kruszywa w 2022 roku Nr postpowania: UG.RZI.271.4.2022 &&&V'X' )")$)&)()*),).)++++++++++$&dPa$gd]gd Q$a$gdE\qgdp $dha$gdpgdpdhgd.))***+++++++++++++++++++,(,*,2,4,6,8,:,<,>,h>h Qh]CJ aJ hS3CJOJQJaJh7sh]CJOJQJaJh]CJOJQJaJhPh]CJOJQJaJhjhUhE\qh>>*nH tH hjQqhp>*nH tH !+6,8,:,<,>,$a$gdE\qgd]$&dPa$gd],1h. A!"#$% $$If!vh#v0 #v:V l  t 06,50 5p yt>t$IfK$L$l!vh#vO:V l065Oyt>$$If!vh#v0 #v:V l  t 06,50 5p yt>x666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666 OJPJQJ_HmHnHsHtHX`X  QNormalny1$7$8$H$ OJPJQJ^J_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy L`L  Q Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH TT  Q0Tekst przypisu dolnego ^JmHsHr/r  Q0Tekst przypisu dolnego Znak$CJOJPJQJ^JaJmHsHtHP& !P  QOdwoBanie przypisu dolnegoH*\^2\  Q0Normalny (Web)1$7$8$H$CJOJPJQJ^JaJ8@B8  Q0NagBwek p#N/QN  Q0 NagBwek ZnakCJOJPJQJ^JaJtH4 b4  Q0Stopka p#J/qJ  Q0 Stopka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 64 [[[[[^z .)>, x , &+>, L# @0(  B S  ? _Hlk77335636 _Hlk77335637 _Hlk77335733 _Hlk77335734 _Hlk77335735 _Hlk77335736 _Hlk77335737 _Hlk77335738 _Hlk77335739 _Hlk77335740 _Hlk77335741 _Hlk77335742   `e XX XY~ XY~ `|IES`kt(f{{C/Z}^`)^`.L^`L. ^ `.Q^Q`.!L^!`L.^`.^`.L^`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`B*OJQJo(ph-^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.{{IES`/Z}kt_Oq_#}AwhYY 7!j-S3N>4F Q`XonjQqE\q\yH?zbSC1bGq+>]X &/pcezj\@XXXXL`` ` ```&Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7..{$ CalibriA. Arial NarrowC.,.{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qTX*G !0 Kq@P  $P Q2! xxI]i  Marta Ko[ka Marta Ko[ka      Oh+'0p   , 8 DPX`h Marta KokaNormal Marta Koka9Microsoft Office Word@vA@YA^@(~H ՜.+,0 hp|    Tytu  !"$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry F +HOData 1Table#.WordDocument.4SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q